溧阳市医保局、各医保分局，局机关各处室，市医保中心、市稽查支队：

根据《江苏省医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》（苏医保办发﹝2022﹞8号）要求，市医保局制定了《2022年常州市医疗保障基金监管工作计划》。现印发你们，请遵照执行。

常州市医疗保障局

2022年4月11日

（此件公开发布）

2022年常州市医疗保障基金监管工作计划

深入贯彻落实全省医疗保障工作会议、全市医保基金监管工作会议精神，根据全省基金监管工作安排，围绕“基金监管规范年”，积极践行管业务就要管监管和全流程监管的理念，系统谋划、精细实施基金监管各项工作，确保全市基金监管工作实现新突破。

一、加强基金监管示范创建

对照省医保局部署要求，大力开展省级医保基金监管示范工程建设，努力争创省级基金监管示范市、县（市、区）和智能审核示范点。

二、开展好“两创新一促进”活动

围绕医保基金监管创新，选取武进区医保分局、经开区医保分局作为区域创新试点，常州市第二人民医院、常州市妇幼保健医院作为医疗机构创新试点，重点促进使用医保基金排名前10连锁机构健康发展行动，推动医保基金监管规范化、法治化、长效化。

三、探索全链条监管模式

坚持基金监管源头治理，以定点医药机构协议管理为主线，加强定点准入、协议签订、协议执行、年度考核等全链条管理，推进总额预算、GRG分组、诊疗行为、费用结算、日常稽核等全流程监控，努力取得阶段性成效。

四、开展专项治理“回头看”

全面开展专项治理“回头看”工作，集中治理在定点医疗机构中仍存在的诱导住院、虚假住院等违规行为。

五、加强稽核检查和审核结算

贯彻落实《医保保障稽核管理暂行办法》，对医保基金“凡支出必审核、有疑点必稽核”，实现医疗费用审核全覆盖，住院费用抽查比例不低于总量的5%。组织开展超范围、超适应症稽核检查专项行动、稽核检查和审核结算治理专项行动。

六、开展专项整治行动

继续开展以打击“三假”欺诈骗保为重点的专项整治行动，聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构，以及篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、定点零售药店、医保卡违规兑付现金等重点领域，拓展专项整治广度和深度。

七、规范开展飞行检查

配合落实好省级飞行检查。组织开展市级交叉检查，重点检查二级及以上医疗机构违规收费等行为。

八、探索异地就医协同监管

按照属地管理的要求，落实就医地医疗费用监管责任和举报线索核查责任，将本地接收异地就医人员结算费用，特别是门诊慢特病跨省直接结算相关违法违规使用医保基金的行为纳入基金监管重点。落实《长三角地区医疗保障基金监管合作框架协议》，加强区域合作，建立跨区域异地协查、问题线索横向移送、异地就医违规问题协同处理等工作机制。

九、强化日常监督检查

对定点医药机构组织开展现场检查，覆盖率达到100%。完善日常监督检查工作机制，做好审核、稽核、行政执法相衔接，统筹开展专项整治行动、专项稽核行动、日常稽核检查等工作。

十、加强基金智能监控

按照省局部署，建成医保基金智能监控系统，持续完善优化监控规则库和知识库，逐步扩大应用范围和应有场景，实现智能监控全覆盖。对医保基金运行进行实时监测，做好风险等级评定，实行红、黄、绿三级警示，对高风险地区和定点医药机构组织抽查检查，精准识别违法违规行为和欺诈骗保行为。

十一、搭建行政执法“一号一平台”

按照省局部署，建成全省统一的行政执法平台，以12393热线为接口，统一受理举报投诉，实行线索受理、转办、反馈等各环节全流程闭环管理，做到一号受理、平台分办、阳光执法、社会监督、全程跟踪。

十二、健全医保信用制度

建立健全定点医药机构、医保医师药师、参保人员等信用管理制度，依法依规实施失信惩戒。加强信用评价结果运用，将定点医药机构信用与监督检查、预算管理、定点协议管理等相关联。

十三、推进基金监管法制建设

严格执行医保基金监管的法律法规，建立健全法治建设制度，规范行政执法流程，细化行政执法裁量标准，对不同执法事项分类处理。曝光违法违规典型案件,每季度开展一次集中公开曝光。

十四、强化部门协同联动

加强部门协调沟通，完善医保部门主导、多部门参与的监管联动机制，健全信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔接、行纪衔接等工作制度，形成一案多查、联合惩处工作格局。

十五、提升基金监管能力

开展分层分类常态化培训，实现医保行政、经办机构、定点医药机构培训全覆盖。开展基金监管案例交叉点评，评选优秀案例、优秀案卷。参与全省医保基金监管业务知识竞赛。完善临床医学专家库，引入第三方服务力量，为基金监管提供专业技术支持。

十六、加大基金安全宣传力度

持续加大《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传贯彻力度。2022年4月全市组织开展基金监管集中宣传月活动，提高全社会参与监管的热度。紧扣基金安全主题，抓住群众关注热点，采取灵活方式，持续、深入宣传基金监管工作。

十七、加强基金监管督查

完善基金监督管理系统，对全覆盖检查实行数量和要情“双报告”，按照“一线索一档案”要求，全过程记录案件查办、协议处理、行政处罚、刑事立案等情况，随机抽取检查核查。贯彻落实基金监管评价制度，对基金监管工作成效进行追踪问效，实行定期通报。严格按要求报送日常监督检查、欺诈骗保专项整治、要请报告、典型经验、创新做法等信息，将信息报送情况纳入基金监督绩效考核指标。

十八、严肃纪律规矩

严明政治纪律，坚持廉洁自律，在法律法规框架内和党纪政纪要求下，公平公正开展医保基金监管，杜绝贪污腐败和权力寻租，杜绝线索案件不查处和内外勾结等行为。开展责任追究倒查机制，对涉嫌失职、渎职人员将依法依规严肃追责。

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