各辖市（区）医保局（分局），常州经开区医保分局，局机关各处室，市医保中心、市稽查支队，各有关单位：

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《省政府办公厅关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发〔2019〕79号）、《市委办公室市政府办公室印发〈关于基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见〉的通知》（常办发〔2020〕17号），全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹，规范全市定点医疗机构和零售药店（以下简称“定点医药机构”）服务行为，切实维护参保人合法权益，确保医疗保障基金安全，根据国家医疗保障局办公室《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）、《江苏省医疗保障局关于进一步加强定点医药机构协议管理工作的通知》（苏医保发〔2019〕126号）等文件，现就加强我市定点医药机构管理通知如下：

一、总体要求

（一）指导思想

以万博体育APP官方网_万博体育manbetx3.0新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，深入践行新发展理念。按照“放管服”改革要求，取消两定资格审查事项，建立完善评估机制，进一步精简材料、优化流程，全市执行统一的评估标准、协议文本及服务管理，加强监督考核，健全能进能出的动态管理机制，加强医疗保障精细化管理，提高医疗保障基金使用效率，为参保人提供便捷高效的医疗保障服务。

（二）基本原则

1.宽进严管，依法规范。全市范围内凡依法设立达到评估标准的各类医药机构均可自愿向医疗保障经办机构提出定点申请。医疗保障部门加强协议执行监管，依法依规严厉查处各种违法违规行为，强化放管结合，促进定点医药机构持续健康发展。

2.公平公正，公开透明。鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争，医疗保障经办机构根据评估结果，结合医药机构服务能力，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。评估果进行社会公示，接受社会监督。

3.优化流程，精简高效。精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限，积极推行“不见面”办理模式，统一规范线上、线下办理事项，提升医疗保障管理服务标准化水平。

4.分类管理，促进发展。兼顾卫生健康服务规划和参保人就医购药需求，支持社区卫生服务机构、护理院、护理中心、养老机构（单位）的内设医疗机构等承担公共卫生职能或民生实事项目的医疗机构及中医类医药机构的建设和发展。

二、放宽定点范围，实行负面清单管理

属于以下范围、不存在不予受理的情形，并达到我市定点医药机构评估标准（见附件1）的医药机构，可自愿申请医疗保障定点。定点医药机构评估标准由市医疗保障部门根据医疗保障工作要求，结合我市实际进行动态调整并公布。

（一）医疗机构

取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构以及经军队主管部门批准具有为民医疗服务资质的军队医疗机构：

1. 综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院。

2. 专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院、妇幼保健计划生育服务中心。

3. 社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡（镇、街道）卫生院、门诊部、诊所、卫生所、卫生保健所、医务室、村卫生室（所）。

4. 急救中心、急救站。

5. 安宁疗护中心、血液透析中心。

6. 护理院、护理中心、康复医疗中心、养老机构的内设医疗机构。

7. 其他符合国家、省、市医疗保障部门管理要求的医疗机构。

开展“互联网+”医疗服务、符合国家“互联网+”医疗服务协议管理范围并具备申请“互联网+”医疗服务医保协议基本条件的医疗机构可以通过其依托的实体医疗机构申请。

临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等作为第三方服务提供机构可以与定点医疗机构签订协议并报医疗保障经办机构备案后，为定点医疗机构提供相关服务。相关费用由医疗保障经办机构与定点医疗机构结算。

（二）零售药店

取得《营业执照》和《药品经营许可证》且在有效期内的零售药店，经营范围不超过《药品经营许可证》《食品经营许可证》《营业执照》中规定的药品、医疗器械、消杀类物品、保健食品及特殊医学用途配方食品。

互联网药店、有药品网络销售业务或通过药品网络交易第三方平台开展药品网络销售的零售药店，依托其实体药店申请定点。

（三）不予受理情形

医药机构存在下列情形之一的，不予受理申请：

1. 以医疗美容、辅助生殖、生活照护等非基本医疗服务为主要执业范围的。

2. 受相关部门行政处罚或责令整改，处于处罚期或整改期内的。

3. 自愿终止服务协议但未满原服务协议暂停期的。

4. 以弄虚作假等不正当手段申请定点，自查实之日起未满3年的。

5. 医药机构因违反医保有关法律法规，协议解除未满3年或已满3年但受医保部门经济处罚未缴清的。

6. 原定点医药机构因法定代表人、主要负责人和实际控制人严重违法违规导致解除协议，未满3年又成立新医药机构的。

7. 在联合惩戒期内的法定代表人、主要负责人和实际控制人被列入失信人名单的。

8. 在未取得医保定点前从事医保相关活动的。

9. 医疗保障部门规定的其他不予受理的情形。

三、优化经办服务，规范工作流程

推进全市定点管理服务标准化规范化，着力提高经办服务信息化水平，压缩受理时限、减少受理环节、简化申请材料，评估过程多方参与，评估结果公开公示，为服务对象提供便捷高效、公开透明的医疗保障服务。

（一）申请受理。申请医疗保障定点的医药机构可自愿向所属地医疗保障经办机构提出定点申请，通过线上或线下的方式按照要求提供申请材料（见附件2），医疗保障经办机构应及时受理，对申请材料不全的医药机构，自收到材料之日起5个工作日内一次性告知。

（二）组织评估。各级医疗保障经办机构应组织评估小组或委托的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生等专业人员构成。评估分初次评估和联网测试。

1.初次评估。自受理申请材料之日起，初次评估时间不超过20个工作日。申请医疗保障定点的医药机构按要求准备好初次评估材料（见附件3）及软硬件设施。初次评估结果分为通过和不通过。对初次评估不通过的医药机构，医疗保障经办机构应告知其理由，医药机构自结果告知日起1个月后可重新提出定点申请。

2.联网测试。初次评估通过的医药机构按要求申领PSAM卡并进行专网备案，领取许可证书，安装软、硬件及网络。医药机构在完成信息系统及软件改造工作后向所属地医疗保障经办机构提交联网测试申请，医疗保障经办机构自申请之日起20个工作日内进行联网测试。联网测试通过的医药机构视为评估合格。联网测试不通过的医药机构，10个工作日后可再次提交联网测试申请。再次联网测试不通过的医药机构视为评估不合格。对评估不合格的医药机构，医疗保障经办机构应告知其理由，医药机构自结果告知日起1个月后可重新提出定点申请。

3.监督公示。各辖市（区）医疗保障经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门和市医疗保障经办机构备案，市医疗保障经办机构对各辖市（区）医疗保障经办机构评估结果进行抽查复核。各级医疗保障经办机构通过市医疗保障局官网，对评估合格的医药机构名单进行公示（公示期为5个工作日），接受社会监督。

（三）签订协议。公示期间，接到相关投诉举报的要认真调查核实，未经核实或经核实确实存在的，各级医疗保障经办机构不得与相关医药机构签订服务协议。公示结束，各级医疗保障经办机构与公示无异议或经核实无问题的医药机构经协商谈判后，于10个工作日内签订服务协议。评估、谈判结果仅供当次签订服务协议使用。因医药机构原因未在规定时间内签订服务协议的，视同自动放弃。各辖市（区）医疗保障经办机构应及时将签订服务协议的定点医药机构名单报同级医疗保障行政部门和市医疗保障经办机构备案，市医疗保障经办机构汇总全市签订服务协议的定点医药机构名单后定期报市医疗保障行政部门。

（四）结果公布。各级医疗保障经办机构应于签订协议后10个工作日内在市医疗保障局官网向社会公布新增定点医药机构信息（包括名称、地址等），供参保人选择。全市定点医药机构实行一地定点，全市互认。

四、明确权责义务，加强协议管理

各级医疗保障部门要强化协同联动，按照“行政隶属+属地管理”原则，对定点医药机构实行服务协议管理。服务协议文本由市医疗保障部门统一制定（见附件4），并根据医疗保障管理工作需要适时补充完善。协议期限一般为2年。协议履行期间，协议双方协商签订的补充协议具有同等法律效力。

（一）规范定点医药机构管理

定点医药机构要遵循服务协议的约定，认真履行协议约定的义务，切实承担协议约定的责任，严格执行医疗保障法规政策，增强医药服务可及性，为参保人提供优质实惠的医药服务。

1.规范医药服务行为。定点医药机构应制定相应的内部管理措施，规范医药机构、医务人员医药服务行为，推行处方点评制度，促进合理诊疗、合理用药、合理收费，配合医疗保障部门开展医保日常稽核、综合考核、监督检查等工作，并按要求提供所需材料。

2.规范医保结算服务。定点医药机构应严格执行医保药品、诊疗项目等目录；根据国家医疗保障局制定的医疗保障信息业务编码规则，及时准确维护定点医疗机构、医保医师、医保护士、定点零售药店、医保药师等信息业务编码；按要求上传医药服务、医保结算清单、收费明细等信息；按规定为参保人（含异地就医人员）提供医保结算服务，为符合规定的参保人提供转诊转院等医保服务，并对其真实性负责。

3.执行医保收付费政策。定点医药机构应规范医药价格收费，并根据我市基本医疗保险等相关医疗费用支付管理要求执行各项收付费政策。对社会力量举办的医疗机构的医疗服务项目收费参照同类公立医疗机构指导价格执行同等医保支付政策，高于指导价格部分的费用基本医疗保险不予支付。

4.执行集中采购政策。定点医疗机构应优先使用国家、省和市集中采购中选药品和耗材，在医疗保障行政部门认可的平台上采购药品、耗材，并如实记录“进、销、存”情况，及时上报执行情况。

5.维护医保信息安全。定点医药机构应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人隐私。

6.加强医保政策学习。定点医药机构应积极参加医疗保障部门组织的宣传培训，并定期在医药机构内部组织工作人员参与医保政策的学习培训。

（二）规范医疗保障经办机构管理

各级医疗保障经办机构应认真履行协议约定的义务，切实承担协议约定的责任，加大对定点医药机构协议执行情况的监督检查，对违反服务协议约定的，严格按照协议追究违约责任，对已查实违约的定点医药机构，适当增加检查频率，增强定点医药机构严格执行医保法规政策的自律意识。

1.完善流程管理。市医疗保障经办机构制定并完善全市统一的定点管理经办规程，指导辖市（区）医疗保障经办机构规范开展定点管理经办工作。各级医疗保障经办机构应当根据经办规程要求完善申请受理、组织评估、协议签订、结果公示等流程管理，规范执行服务协议。

2.强化基金管理。各级医疗保障经办机构应当根据全市医疗保障基金管理和支付管理要求严格执行各项医保支付政策，强化医保基金、医疗救助资金等支出管理，加强对定点医药机构医保医师、药师动态管理，采取积分制、黑名单等制度，规范医药服务行为。通过智能审核、实时监督等方式对定点医药机构进行定期和不定期稽核，并按协议约定及时向定点医药机构拨付医保费用。辖市（区）医疗保障经办机构应定期向同级医疗保障行政部门和市医疗保障经办机构汇报基金管理情况，市医疗保障经办机构汇总各地基金管理情况后定期向市医疗保障行政部门汇报。

3.规范违约处理。各级医疗保障经办机构发现定点医药机构存在违约行为的，可根据违约情节轻重采取以下处理方式：约谈、限期整改、暂停拨付结算费用、拒付费用、追回已支付的医保费用、要求支付违约金、减少服务范围、暂停服务协议、解除服务协议等措施规范管理。各级医疗保障经办机构应加强地区协同，强化部门联动，遇重大事项应向市医疗保障经办机构汇报，涉嫌违反相关法律法规和规章的，提请同级医疗保障行政部门处理或移送司法部门。

4.完善内控制度。各级医疗保障经办机构应当依据经办规程建立完善的内部控制制度，明确对定点医药机构上传费用的审核、稽核、拨付、结算和清算等岗位责任及风险防控机制。市医疗保障经办机构定期对辖市（区）医疗保障经办机构风险防控情况进行监督和指导，发现风险隐患及时向市医疗保障行政部门汇报。

5.提供政策培训。各级医疗保障经办机构应做好对定点医药机构医保政策、管理制度、操作流程的宣传培训，提供医保咨询服务。市医疗保障经办机构要加强对辖市（区）医疗保障经办机构在政策执行、工作流程等方面的培训工作，确保全市各项医保政策执行到位，步调一致。

（三）强化医保服务协议管理

1.实行分类管理

根据参保人实际需求及医疗保障管理工作需要，针对不同类型的医药机构，结合其服务规模、服务能力、服务质量、服务特色等特点实行分类管理，综合确定其医疗保障服务范围（见附件5），并结合定点医药机构的群众满意度、信用等级、综合考核结果等因素进行差别化管理。

2.强化动态管理

（1）信息变更。定点医药机构涉及名称、法定代表人/负责人、地址等事项发生变更，应及时向所属医疗保障经办机构提交变更证明材料，申请信息变更。定点医药机构因违规被调查、处理期间有关信息发生变化的，仍需向医疗保障经办机构提交材料，在调查或处理结束之前，暂缓办理信息变更，不得申请终止服务协议。

（2）协议续签。定点医药机构应于服务协议期满前（服务协议期满时仍处暂停期的医药机构顺延至暂停期满前）向所属地医疗保障经办机构提出续签协议申请。医疗保障经办机构与定点医药机构就协议续签事宜进行协商谈判，双方根据协议履行和综合考核等情况决定续签或退出。协商一致的可续签服务协议，未达成一致的不再续签服务协议。

（3）中止或终止。定点医药机构经相关行政部门批准暂停医药服务或其他原因需中止医保服务的，应当向所属地医疗保障经办机构提出书面申请，中止医保服务协议原则上不超过6个月，超过6个月无特殊原因未恢复正常服务的视为自动终止服务协议。定点医药机构出现撤销、关闭或其他不能提供医保服务的情形，应向所属医疗保障经办机构备案，双方终止服务协议。

3.实施绩效管理

根据定点医药机构执行服务协议等情况进行年度综合考核。综合考核结果与预留费用返还、医疗费用结算、医疗保障服务范围调整、协议续签、协议暂停、协议解除等挂钩。定点医药机构年度综合考核办法由市医疗保障部门另行制定。

五、加强监督管理，严打欺诈骗保

加强医保基金监管能力建设，完善定点医药机构退出机制，强化医疗保障行政部门在协议管理、费用监管、稽查审核方面的监督管理职能。实施跨部门协同监管，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

（一）完善退出机制

制定定点医药机构履行协议负面管理清单，对涉及严重违反协议管理规定的，明确暂停和解除协议的情形并规范处罚标准。

1.暂停。发生下列情形之一的，医疗保障经办机构予以暂停服务协议，暂停时间不超过9个月。

（1）对医保基金安全和参保人权益可能造成较大风险的。

（2）未按规定提供有关数据或提供数据不真实造成较大影响的。

（3）被其他相关部门责令整改，处于整改期内的。

（4）医疗保障行政部门或基金执法监督机构在行政执法中发现问题，需要暂停协议的。

（5）法律法规和规章规定的其他应当暂停的情形。

2.解除。发生以下行为之一的，医疗保障经办机构应解除服务协议，并向社会公布解除协议医药机构名单，对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师、护士、药师，视情节轻重程度给予停止1-5年医保结算资格的处理，并由医疗保障行政部门将违规行为通报卫生健康等行政部门。

（1）发生《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）列举的违约行为或《关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》（医保办发〔2018〕22号）列举的欺诈骗保行为的。

（2）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的。

（3）经检查未达到定点医药机构评估标准且未在限改期内整改到位的。

（4）连续两年年度综合考核不合格的。

（5）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

（二）加强行政监管

建立全市统一的基金监管体系，加强行政监督职能。市医疗保障行政部门对辖市（区）医疗保障行政部门定点管理工作进行指导和监督，辖市（区）医疗保障行政部门如遇重大事项应及时向市医疗保障行政部门汇报。各级医疗保障行政部门要规范同级医疗保障经办机构和定点医药机构行为，督促医疗保障经办机构依法依规严厉查处各种违规行为。

1. 加强对医疗保障经办机构在申请受理、组织评估、协议签订、结果公布、协议管理过程的规范性、合法性等方面进行监督，对医疗保障经办机构的内控制度建设、医保费用的审核和拨付流程等进行监督。

2. 依法依规通过实地检查、抽查、智能监管、大数据分析等方式对定点医药机构的协议履行情况、医保基金使用情况、医疗服务行为、购买第三方服务等进行监督。

3. 拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医药机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题。

4. 医疗保障经办机构发生的违规违法行为及时纠正、查处，并依法依规对相关人员实行追责、问责，涉嫌违法犯罪的移交司法部门处理。

5. 定点医药机构发生的违规违法问题及时纠正、查处，并视情节轻重，分别以采取以下处理方式：责成医疗保障经办机构追回已拨付的医保费用、中止相关医务人员为参保人提供服务、暂停或解除定点医药机构协议。依据法律法规对定点医药机构进行行政处罚。涉及其他部门的，移交相关部门处理；涉嫌违法犯罪的移交司法部门处理。

（三）强化综合监管

加强与纪委监委以及卫生健康、市场监管、公安、信用等部门的信息互通、互联、共享，做到“一案多查”、“一案多处”。对涉嫌跨部门违法违规案件，及时商请相关部门提前介入调查处理。对涉嫌犯罪的案件，及时移送司法机关追究刑事责任。全面落实定点医药机构失信行为惩戒暂行办法，推行分类惩戒机制，推进信用联合惩戒。

六、其他

1.本通知自2021年1月1日起全市执行，我市以前有关规定与本通知不一致的，以本通知为准。

2.本通知实施前已签订服务协议的医药机构应在2021年12月31日前按要求实现全市互通刷卡业务，不能完成的应积极整改，协议到期后仍不能完成的将不再续签服务协议。

3.上述医药机构如涉及名称、法定代表人/负责人、地址三项之一变更或中止、暂停服务协议期满后申请恢复的，须按照本通知规定的评估标准重新评估（溧阳、金坛地区定点医药机构如地址不变的，可按照原面积评估标准评估），经评估合格的方可继续履行服务协议。

附件：1. 医疗保障定点医药机构评估标准

          2. 申请材料

          3. 初次评估材料

          4. 常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2021版）、常州市基本医疗保险定点零售药店服务协议（2021版）

          5. 医疗保障服务范围及基本规则

常州市医疗保障局

2020年12月22日

（此件公开发布）

附件

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