高玉华、冯利华委员：

我局收到《关于加强医保基金监管的建议》后，立即与卫健委、市场监管局、公安局等相关部门会商，深入逐条研究《建议》内容。大家一致认为，《建议》分析问题切中肯綮，对策措施十分精准，对提高医保基金监管水平有很强的指导作用。经过充分沟通研究，我局对《建议》答复如下：

一、深入剖析问题，加强源头治理

《建议》分析指出，医保基金监管存在信息系统不互通、监管不及时、监管不全面、责任不落实等问题，这些问题都一定程度存在，有的问题还是顽疾痼疾。尽管我局高度重视医保基金监管工作，也取得了很好成效，但医保基金违规使用现象还时有发生。究其原因，有几个方面：

一是工作不够细致有力。前些年，卫健委推行病人健康电子档案，目的就是促进病人在各医院就诊信息的互联互通，但没有坚定的做下去。医保智能监管系统能够监测参保人通过多家医院重复就医，大量开药倒卖盗取医保基金的行为，但没有做到实时、全面监测、处置。

二是方法不够精准高效。医保基金监管很大程度上还依靠传统的人海战术、账目核查等方法，但监管人员严重不足，面对越来越多的定点医药机构，面对更加隐蔽的违规行为、不断翻新的违规手段，监管压力、难度越来越大，不可避免导致问题查不到、查不透、查不尽。

三是责任不够严实扎实。定点医药机构主体责任没有落实到位，其加强基金监管意识不强、制度不全、人手不够，还有不少定点医药机构主动违规、顶风作案。各地医保部门属地责任也不够到位，有的监管人员甚至违规违纪。

我局将全面梳理排查医保基金监管中存在的问题，列出问题整改清单，逐项推进整改，着力消除问题产生的土壤，从根本上营造医保基金良好生态。

二、加强系统谋划，开创监管新局面

《建议》提出“严格医保定点准入审查、不断提升技术手段、强化部门联动、健全医保监管机制、加强教育管理”等举措，我局将充分吸收，落实到基金监管制度、监管举措中。今年，我局召开了全市医保基金监管工作会议，以全方位开启新征程为主线，深入实施医保基金监管规范年、提升年、长效年“三年行动”，加快推动医保基金监管高质量发展。下一步，我局按照医保基金监管总体思路，结合《建议》相关举措，研究制定《关于推进医保基金监管体制改革的实施意见》，进一步加大监管力度，着力提升监管水平。重点抓好几方面工作：

一是构建基金监管新格局。围绕构建以法治为保障，信用为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委政府领导、社会参与、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，进一步完善医保基金监管的各项制度体系。特别是制定《医疗保障信用管理办法》，将医保经办机构、定点医药机构、医师药师、参保人等纳入信用管理。进一步完善定点医药机构管理制度，严格定点准入审查，强化协议约束。

二是推进全领域全流程监管。树立“管业务就要管监管”的理念，推进市局各处室主动参与基金监管，将总额预算管理、医保待遇管理、药品招采和价格管理、医保支付方式改革、法治建设、机关党建等工作与基金监管相融合，使基金监管全覆盖、多维度、无死角。加强基金使用全流程监管，基金预算、结算、支付、清算、决算等环环相扣、关关拦阻，基金使用到哪里，监督监管就跟踪到哪里，安全措施就保障到哪里，织密筑牢基金监管防线。

三是完善全市一体监管机制。强化基金监管属地责任，市局重点抓基金监管体制机制和制度建设，统筹组织基金监管专项整治行动，监督推动各级医保行政部门开展基金监管日常全覆盖稽查和行政执法。市医保局整合市医保中心、市稽查支队，医保分局整合医保分中心力量，推动行政、稽核、经办拧成一股绳。建设部署医保基金智能监管系统，对定点医药机构实时监管，实现事前、事中、事后监管全覆盖。

四是开展“两创新一促进”活动。在各地医保局中开展区域监管创新试点，在全市三级医疗机构中开展医院监管创新试点，重点促进10家定点医药连锁公司规范、健康发展，进一步深化“三医联动”，在具体实践中创新监管制度、监管模式、监管方法，探索具有常州特色和突破性成果的医保基金监管新模式。

五是实施打击欺诈骗保专项整治行动。围绕加强基层医疗机构、医养融合机构及内设医疗机构、基因检测服务机构、血液透析医疗服务、社会办医疗机构、定点零售药店等监管，实施六大专项整治行动，通过全覆盖稽查、“双随机”检查、省飞行检查等方式，严厉打击欺诈骗保行为，进一步营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管态势。同时，加强定点医药机构教育培训，指导帮助定点机构加强医保制度和医保队伍建设。利用“基金监管宣传月”活动，加强全社会宣传引导，加大举报投诉奖励力度，形成全社会参与基金监管的浓厚氛围。

三、深化跨部门合作，提高基金监管成效

充分医保部门基金监管的主导作用，建立医保牵头、卫生健康、公安、市场监管等有关部门参加的基金监管联席工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。

一是明晰部门职责。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医保领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理、药品流通监管，规范药品经营行为。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。

二是促进信息互通。加快国家医保信息平台和省医保信息系统建设，在国家、省级层面推动与卫健、市场监管、公安部门的信息共享和互联互通，从根本上解决因地方信息权限不够造成的信息孤岛。与卫健部门联合打造“医疗+信用”行业监管试点，与市场监管部门联合加强零售药店智能监管，提高精准监管水平。

三是加强工作联动。坚持月度沟通、季度会商，加强线索通报、案件移送、研判会商、联合行动，依法依规严肃查处问题，形成综合监管合力。建立“一案多查、一案多处”的工作机制，强化行刑衔接，对欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制、失信联合惩戒等。

签发人：苑全驰

经办人：徐志明

联系电话：85686530

常州市医疗保障局

2022年4月20日

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