溧阳市医保局、各医保分局，局机关各处室，市医保中心、市稽查支队 ：

为进一步加强我市医保基金监督管理，创新监管方式，规范医药机构安全有效使用医保基金，结合我市实际，决定在全市范围内开展“两创新一促进”活动，现将《常州市医疗保障局关于开展“两创新一促进”活动方案》发给你们，请遵照执行。

“两创新一促进”试点单位名单、申报材料请于3月21日下班前上报市局基金监督处。三级甲等医院创新试点由市医保中心负责通知申报。联系人：王力，联系电话：85686519。邮箱：121454969@qq.com 。

常州市医疗保障局

2022年3月1日

（此件公开发布）

常州市医疗保障局开展“两创新一促进”活动方案

为加强医保基金科学监管、精准监管，常州市医保局决定在全市开展“两创新一促进”活动，通过典型引领、重点突破，推动医保基金监管规范化、法治化、长效化。

一、活动目的

“两创新一促进”活动，就是围绕医保基金监管，在辖市区医保局（分局）中开展区域创新试点，在定点医疗机构中开展医院创新试点，在定点零售药店中开展健康发展促进行动，推动基金监管工作深入基层、深入定点机构，在具体实践中创新监管制度、监管模式、监管方法，构建科学完善的医保基金监管体系，进一步深化“三医联动”改革，有效提升医保基金监管整体水平，推动定点医药机构规范发展、更好发展。

二、活动内容

（一）加强区域监管创新

1.创新目标。立足区域医保基金监管的现实条件，进一步健全基金监管体系，探索形成具有区域特色和突破性成果的监管新模式，努力在某些方面走在全市、全省前列。

2.创新方向。（1）聚焦监管制度的集成应用，统筹联动医保待遇、医药服务、医疗价格、基金预算与支付、基金使用监督等各方面，补齐事前监管，加强事中监管，提升事后监管，探索行之有效的全流程监管模式。（2）聚焦监管行动的精准高效，在支付方式改革、定点管理、智能管控、信用管理、规范执法、部门联动等方面单项突破，树立医保基金监管标杆。（3）聚焦监管力量的专业强大，针对监管人员数量不足、能力不够的难题，在人才培养、专家聘请、第三方合作等方面大胆探索，充分激发基金监管队伍干事创业活力。

（二）推动医院监管创新

1.创新目标。着眼发挥医院基金监管的主体作用，加强医院业务和科室联动，构建院内基金监管的长效机制，实现医疗与医保的和谐统一、价值共创。

2.创新方向。（1）医院将规范医保基金使用纳入综合管理、诊疗规范、绩效考核、智慧医院等制度体系，全方位提升医保基金监管水平。（2）医院推动医保基金监管责任由医保部门向医保医师延伸，综合运用职称评定、薪酬待遇、信用评价等政策工具，增强医保医师责任心、执行力。（3）医院主动担当医保政策的“思想库”“实验田”，为医保局优化完善总额预算、DRG改革、药品使用、医疗价格、监管方式等提出合理化建议，探索医保局与医院协同监管的有效举措。

（三）促进定点药店健康发展

1.促进目标。围绕从根本上规范定点零售药店使用医保基金行为，坚持正向激励与反向约束并重，重点支持一批守法经营、诚信合规的定点零售药店发展，通过典型引领、示范带动，营造定点零售药店健康发展的浓厚氛围。

2.促进方向。（1）指导推动定点零售药店落实各项医保政策、定点管理规范，全面排查、彻底整改医保基金使用的违法违规行为。（2）严格定点零售药店准入与退出，完善日常稽核与专项稽查举措，增强协议处理刚性，实施失信行为惩戒，加大行政处罚力度，构建不敢违、不能违、不想违的长效机制。（3）推进定点零售药店分级分类管理，根据综合考核情况划分不同等级。对不同等级的定点零售药店采取差别化的政策支持、政务服务、监管举措等，优先支持高等级的定点零售药店开拓新业务、新业态。（4）加强医保局与相关部门联动，统筹各部门政策支持守法经营、诚信合规的定点零售药店发展。

三、活动保障

（一）市医保局成立“两创新一促进”活动工作组，由分管基金监管的副局长任组长，基金监督部门负责人任副组长，组员由辖市区医保局（分局）、各处室、市医保中心稽查科室、市稽查支队执法科室人员组成。各辖市区医保局(分局)可相应成立工作组。

（二）市医保局、各辖市区医保局（分局）领导将区域创新试点单位作为基层联系点。

（三）工作组指导试点单位打造强有力的医保基金监管队伍，开展医保业务培训，及时协调解决相关问题，融监管与服务于一体，积极探索“三医联动”有效路径。

（四）年底对“两创新一促进”活动成效进行综合评价，实施创新试点激励，将评价结果作为机关评优、定点医药机构考核的加分项。

四、活动组织

（一）“两创新”试点单位采取自主申报、综合评定，有意向申报创新试点的单位提交申报书，包括医保基金监管现有基础、工作目标、保障举措等，从中择优选取创新试点。市医保局主抓区域创新试点2个、三级甲等医院创新试点2个。各辖市区医保局（分局）在属地管理的定点医疗机构中自主选取、推进创新试点。

（二）“一促进”主要面向大型、连锁定点零售药店，合理编排定点零售药店“促进”名录。

（三）市医保局、辖市区医保局（分局）联合推动“两创新一促进”，每月研商具体工作。

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